Вы находитесь: Главная - Медицинским организациям

Медицинским организациям Медицинским организациям

Подача уведомления для медицинских организаций



УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования



Прошу включить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2021 году.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области.



Для направления уведомления необходимо заполнить поля формы и приложить заполненные и заархивированные в один архив приложения к уведомлению скачать формы приложений к уведомлению



Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ* Фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП* Юридический и фактический адрес нахождения медицинской организации* Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации* Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения* Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)* Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ* Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала (представительства) медицинской организации, номер телефона и факс, адрес электронной почты.* Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность Наименование, номер, дату выдачи и дату окончания действия лицензии(ий) на медицинскую деятельность* Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (виды мед помощи вводить через ; )Классификатор ФОМС V008 * Профили медицинской помощи, соответствующие виду медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС (профили мед помощи вводить через ; )Классификатор ФОМС V002 * Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой* Архив с приложениями к уведомлению

Отправляя данный запрос, я подтверждаю, что с условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

























 
Наверх